Кто защитит пациента? Представители страховых медицинских компаний прогнозируют катастрофу

Уничтожение системы защиты прав пациентов приведёт к снижению качества оказания медицинской помощи, считают представители страховых профильных организаций | Фото: Александр Мелехов — Уничтожение системы защиты прав пациентов приведёт к снижению качества оказания медицинской помощи, считают представители страховых профильных организаций. Фото: Александр Мелехов

В Госдуму внесён законопроект «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», дающий право губернаторам передавать территориальным фондам ОМС полномочия страховых медицинских организаций.

По мнению экспертного сообщества, есть глубочайшие противоречия предлагающихся законопроектом мер с Конституцией РФ и рядом действующих законодательных норм РФ.

Возможно, уничтожение системы защиты прав пациентов приведёт к снижению качества оказания медицинской помощи, усилению регионального неравенства и, как следствие, к росту социальной напряжённости. По мнению экспертов, законопроект нуждается в немедленной антикоррупционной и правовой оценке.

Обнуление контроля

Основной объём медицинской помощи жителей РФ приходится на государственные медицинские организации. Многочисленные «косяки» системы ОМС сегодня контролируются независимыми от государства страховыми медицинскими организациями системы ОМС, а итоги экспертиз страховщиков ложатся в основу как финансовых санкций в отношении недобросовестных медорганизаций, так и становятся базой для урегулирования конфликтов в досудебном и судебном порядках.

То есть пациент, у которого есть страховой медицинский полис, может получить в СМО (страховая медицинская организация) не только совет, но и защиту и поддержку на всех этапах оказания медицинской помощи.

— Если мы передаём контроль качества медпомощи и защиты прав пациентов в территориальные фонды ОМС, мы лишаемся самой идеи контроля и о независимой экспертизе можно просто забыть. Исполнитель и контролёр в одном флаконе — это путь в никуда. Возможны приписки, занижения количества и тяжести дефектов, попустительство и так далее. Возможно, кое-кто из глав регионов в здравом уме станет подавать отчёты на федеральный уровень, в которых будет информация о недостатках оказания медицинской помощи? А упразднение СМО, которые работают с жалобами пациентов, означает: нет проверок — нет и нарушений, — говорит член общественного совета по правам пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.

Его поддерживает член совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков, генеральный директор ООО «Капитал МС» Надежда Гришина.

— Ключевая функция СМО — это внешний контроль за объёмом, сроками и качеством медицинской помощи, оказываемой учреждениями, финансируемыми через ТФОМС. При передаче этих функций ТФОМС, последний фактически становится контролёром самого себя. Подобная модель делает бессмысленным внутренний контроль в системе ОМС, так как проверяющий и проверяемый — одно лицо. Это резко повышает риски финансовых нарушений и снижения качества помощи, — говорит Надежда Гришина.

Страховой медицинский полис даёт возможность человеку получить не только совет, но и защиту при оказании помощи | Фото: Александр Мелехов — Страховой медицинский полис даёт возможность человеку получить не только совет, но и защиту при оказании помощи. Фото: Александр Мелехов

Паралич системы

По данным Всероссийского союза страховщиков, СМО ежегодно проводят 30 млн экспертиз, выявляя более 5 млн нарушений, рассматривают более 15 млн заявлений пациентов. Если поправки будут приняты, единственный путь защиты своих прав для пациентов — обращения в правоохранительные органы.

К тому же СМО придётся упразднить 9 000 страховых представителей, которые сегодня сопровождают и оказывают поддержку в том числе и пациентам с серьёзными заболеваниями, нуждающимися в диспансерном учёте, высокотехнологичной медпомощи, редких лекарственных препаратах и т. п.

Рост неравенства

По мнению экспертов, законопроект закладывает «мину замедленного действия» под рост неравенства и может привести к ограничению прав пациентов, что напрямую противоречит положениям Конституции Российской Федерации. ««Ч. 2 статьи 55 Конституции РФ гласит: «В Российской Федерации не должны издаваться законы, отменяющие или умаляющие права и свободы человека и гражданина».

Получается так, что жители регионов с выстроенным механизмом контроля и защиты прав пациентов будут пользоваться возможностями системы ОМС, а другие - нет», - отмечает член Общественного совета по правам пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.

Кто защитит пациента? Представители страховых медицинских компаний прогнозируют катастрофу | Фото: Александр Мелехов — Фото: Александр Мелехов

Коррупционная опасность

Страховое сообщество всерьёз опасается, что отсутствие прозрачных критериев приведёт к необоснованным решениям об упразднении СМО в регионах со стороны глав субъектов РФ. В законопроекте не прописаны конкретные и объективные параметры их принятия, например, показателей качества работы СМО и тому подобное.

— Высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации наделяется неограниченными полномочиями без чётко прописанных критериев, что может привести к безапелляционному изъятию полномочий у СМО, без какой-либо аргументации данной необходимости, отсутствуют как формальные, так и какие-либо объективные причины, на основании которых будет приниматься подобное решение. Законопроект также не предусматривает процедур, обеспечивающих прозрачность и обоснованность перехода функций от СМО к ТФОМС, включая возможность независимой оценки деятельности СМО, право СМО на обжалование и т. д. Кроме того, законопроектом предусмотрен порядок изъятия у СМО функционала, но не урегулирован механизм организации возврата такого функционала, — объясняет руководитель службы юридической практики страховой медицинской организации «Капитал МС» Даниил Борисов. По его мнению, это решение ведёт к подрыву основополагающих антикоррупционных стандартов «прямому нарушению статьи 3 Федерального закона от 25.12.2008 № 273-ФЗ «О противодействии коррупции», так как формируется прецедент для злоупотребления должностными полномочиями и создаются риски для добросовестного бизнеса».

Законодательные противоречия

По мнению экспертов СМО, сразу несколько законов РФ, войдут в прямое противоречие с предлагаемым законопроектом.

Конституции РФ: Подрыв основы единого экономического пространства (ст. 8), Необоснованное ограничение свободы предпринимательства (ст. 34), Создание угрозы снижения доступности и качества медицинской помощи (ст. 41).
ФЗ «О защите конкуренции»: Полное устранение конкуренции на территории субъекта (ст. 15, 16 Закона № 135-ФЗ).
ФЗ «Об ОМС: Изменение состава участников системы ОМС, ч. 2 статьи 9 от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
ФЗ «О лицензировании»: Неравные условия для субъектов, выполняющих идентичные функции.

Рост необоснованных расходов в условиях дефицита бюджета

На первый взгляд, законопроект не требует выделения каких-либо дополнительных бюджетных средств. Но представители страхового сообщества отмечают, что передача всего масштаба функций, которые осуществлялись СМО, территориальным фондам, повлечёт за собой необходимость допфинансирования и роста количества сотрудников ТФОМС.

Таким образом, эксперты сходятся во мнении, что положения законопроекта содержат колоссальный объём возможных нарушений прав пациентов, превышает полномочия глав субъектов РФ и формирует коррупционные риски. Также они прогнозируют увеличение роста уровня социального недовольства и роста протестных настроений. В связи с этим эксперты призывают провести тщательную антикоррупционную и правовую экспертизу с участием всех заинтересованных сторон.

Мнение руководителей калининградских пациентских организаций

«Мы помогаем людям, решаем вопросы»

Руководитель РОО «Калининградское общество рассеянного склероза» Даниил Черненко:

— Считаю, что принятие описанной инициативы создаёт риски для независимого контроля качества оказания медицинской помощи. Передача фондам страховых полномочий приведёт к монополизации и лишит пациента права выбора независимого защитника своих интересов. В выигрыше, как мне кажется, в этой ситуации могут оказаться только чиновники, которым будет легче администрировать процесс. Кроме того, пациенты из разных регионов России окажутся в неравных условиях, в зависимости от воли губернатора.

Начальник отдела информирования и защиты прав пациента Ирина Черкес:

— Более 30 лет назад создана система ОМС, которая постоянно развивается и совершенствуется. Создан институт страховых представителей - бесплатных помощников пациентов, обязанностями которых является не только выдача полисов ОМС, но и информирование граждан об их правах в системе ОМС, содействие в получении медицинской помощи. Ежегодно в нашу страховую компанию обращаются более 8 тысяч граждан по различным вопросам. Ни один не остаётся без ответа. Порой человек обращается к нам как к последней инстанции, которая сможет оказать помощь в решении проблем, возникающих при получении медицинской помощи. Трудности в записи на приём к «узким» специалистам, долгое ожидание исследований (ФГДС, МРТ, КТ, ЭХОКГ и пр.), нарушение прав при выборе медицинской организации, в том числе по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, — одни из самых сложных в решении. И мы помогаем людям, решаем вопросы. Один из ярких примеров. В филиал обратился отец девочки, нуждающейся в оказании помощи в медицинской клинике за пределами Калининградской области. Своя детская поликлиника отказалась выдать направление, что нарушало право законного представителя на выбор медицинской организации. Звонки в ТФ ОМС другого региона для уточнения ситуации о возможности лечения в выбранной клинике в системе ОМС, затем непосредственно в медицинскую клинику, затем в поликлинику по месту жительства. Вопрос был решён, направление выдано, ребёнку проведено необходимое лечение бесплатно. В случае обращения человека, который считает, что медицинская помощь оказана некачественно, мы проводим экспертные мероприятия. Для этого привлекаются независимые эксперты. В случае выявления нарушений к медицинской организации применяются финансовые санкции. А если пациент решает обратиться в суд, результаты нашей экспертизы являются основанием для подачи искового заявления.

Президент Калининградской региональной общественной организации «Вита» Лидия Чашина:

— КРОО «Вита» — это социальная и психологическая поддержка женщин с онкологическими образованиями. Мы давно и плодотворно сотрудничаем со страховыми медицинскими организациями региона. Страховые представители нужны нашим пациентам. За эти годы граждане оценили такую работу, при затруднении в получении медпомощи всегда можно обратиться в страховую компанию, где помогут записаться к врачу, попасть на обследование. Кроме того, страховые регулярно проводят занятия для членов «Виты» в школе пациента».

Мы вам рады!

Гражданам, застрахованным в «Капитал МС», по вопросам ОМС необходимо обращаться к страховым представителям на сайте компании: kapmed.ru и по телефону: +7 (4012) 59-30-20, а также в офис компании.