Компания«Капитал МС» — это страховая организация, которая создана для того, чтобы обеспечивать права пациентов при оказании медицинской помощи.
Работает она только по системе ОМС с гражданами, которые имеют полисы, оформленные этой компанией. Мы поговорили со специалистами филиала ООО «Капитал МС» в Калининградской области о том, как и где можно получить полис, кому он положен и на какую помощь по нему можно рассчитывать.
Сколько человек сегодня застрахованы компанией?
Начальник отдела информирования и защиты прав застрахованных филиала ООО «Капитал МС» Ирина Черкес:
— Компания была создана 32 года назад. Первоначально к ней относилось около ста тысяч прикреплённого населения. Благодаря многим факторам — и увеличению рождаемости, и активной работе всех специалистов — прикреплённое население на сегодня составило уже более 360 тысяч лиц, застрахованных в «Капитал МС». Наша компания является федеральной, входящей в тройку крупнейших в России.
С какими основными группами населения работает компания при оформлении полиса ОМС?
Заместитель директора филиала ООО «Капитал МС» Николай Тугушев:
— Ведутся работы в трёх основных направлениях. Первое — это медицинское страхование новорождённых, второе — мигранты, имеющие право на легальное пребывание в Российской Федерации. Третье направление — актуализация данных в связи с заменой документов гражданами по возрасту либо по смене фамилии и так далее. Большая работа ведётся со студентами, которые приезжают в Калининградскую область учиться. Для того чтобы приезжие ребята могли получать бесплатную медицинскую помощь, им нужно прикрепиться к региону. Они могут прийти в наши офисы (пункты выдачи полисов ОМС), адреса которых размещены на нашем сайте kapmed.ru.
Хочу отметить, что мы выдаём полисы ОМС всем гражданам, у которых есть право на получение полиса и которые выбрали нашу компанию «Капитал МС» в качестве страховщика и защитника прав при получении медицинской помощи.
Насколько развита сеть офисов калининградского филиала?
— Сегодня у нас десять офисов, работающих ежедневно с 9.00. Два офиса открыты в Калининграде, по одному — в Гурьевске, Багратионовске, Зеленоградске, Балтийске, Советске, Немане, Озёрске и Гусеве. В случае изменения режима работы офиса информация актуализируется и оперативно обновляется на сайте филиала.
С этого года появилась возможность установить на смартфон мобильное приложение (12+). Через приложение можно круглосуточно связаться с оператором страховой компании, оставить свой вопрос, пожаловаться на некачественное оказание медицинских услуг.
В целом сколько всего компаний на территории Калининградской области предоставляют услуги по оформлению полисов ОМС?
Ирина Черкес:
— Сегодня в области работают две компании по страхованию граждан в системе ОМС. Мы являемся не столько конкурентами, сколько партнёрами, работаем в едином правовом поле, руководствуемся одними и теми же федеральными законами. Основной — № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Все наши сотрудники постоянно проходят обучение, создан институт страховых представителей. Заключены договоры с Территориальным фондом медицинского страхования и с медицинскими организациями Калининградской области.
Итак, с чего же начать, чтобы оформить полис ОМС в страховой компании «Капитал МС»?
— Есть два основных способа. Можно оформить полис онлайн через портал «Госуслуги» либо обратиться в офис компании «Капитал МС». Через Госуслуги подать заявление могут граждане, имеющие личный кабинет, например, родители новорождённого. Иностранным гражданам нужно прийти в офис и предоставить пакет документов лично.
Какие документы должен взять с собой иностранец, чтобы оформить у вас полис ОМС?
Заместитель начальника отдела сопровождения застрахованных лиц филиала ООО «Капитал МС» Оксана Медведева:
— Иностранному гражданину необходимо иметь при себе паспорт иностранного гражданина, вид на жительство или разрешение на временное проживание (РВП), СНИЛС (при наличии). Граждане Киргизии, Казахстана, Армении и Белоруссии имеют право оформить полис по трудовому договору. Если у иностранца за время пребывания здесь родился ребёнок, он тоже должен получить РВП, или вид на жительство, или российское гражданство. Дополнительную информацию по полному комплекту документов можно получить по телефону контакт-центра.
А если за полисом ОМС обращается ребёнок в возрасте от 14 лет, уже получивший паспорт?
— Ему также нужно иметь при себе свидетельство о рождении, так как он ещё является несовершеннолетним до 18 лет и его интересы представляют родители или законные представители. Также необходимо будет предоставить паспорт одного из них.
Как быть, если человек маломобильный и не может самостоятельно ни подать заявление через портал «Госуслуги», ни приехать в офис?
— Тогда в офис может обратиться его представитель с доверенностью (образец можно взять на сайте «Капитал МС»). Доверенность может быть написана от руки либо распечатана и заполнена в соответствии с образцом, заверять нотариально её не требуется. При наличии доверенности и документов мы сможем оформить полис ОМС без присутствия маломобильного гражданина.
Несмотря на то, что полис ОМС есть практически у всех, мы часто слышим вопрос: а какую помощь можно по нему получить?
Ирина Черкес:
— Всю необходимую медицинскую помощь, гарантированнную законодательством. Каждому гражданину, застрахованному по обязательному медицинскому страхованию, положена первичная медико-санитарная помощь. Сюда относится поликлиническая (в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная), специализированная медицинская помощь, т. е. лечение в стационаре, паллиативная, а также скорая медицинская помощь. Бесплатно гражданин может сдать анализы, пройти инструментальные, диагностические обследования, диспансеризацию, профилактический осмотр, диспансерное наблюдение, получить медицинскую помощь узкого специалиста. Важно, что для проведения того или иного обследования, консультации нужны медицинские показания, которые определяет доктор. Именно лечащий врач их назначит и даст направление. Если такого направления нет, то все виды диагностических и лечебных процедур, которые пациент сам себе «прописал», оплачиваются из его личных средств. Бесплатную медицинскую помощь можно получить только в тех медорганизациях, которые включены в перечень территориальной программы госгарантий.
Николай Тугушев:
— Добавлю, что в этом перечне есть и частные медучреждения, которые оказывают некоторые виды услуг по ОМС.
Через какое время после подачи заявления данные человека попадают в систему и он может получать медицинские услуги по полису ОМС бесплатно?
Оксана Медведева:
— Согласно Правилам ОМС страховая медицинская организация передаёт информацию о застрахованных лицах в ТФОМС не позднее одного рабочего дня, следующего за днём обращения застрахованного лица с заявлением. По мере поступления ответа из ТФОМС автоматически идёт оповещение застрахованного лица об изготовлении полиса. После этого времени человек может прикрепляться к медицинскому учреждению и получать необходимую медицинскую помощь по полису. С конца 2022 года жители России получают полисы ОМС в электронной форме, без бумажного или пластикового эквивалента. Цифровой полис - полный эквивалент полиса ОМС. Он содержит выписку из единого регистра застрахованных лиц сведений о полисе, штриховой код (графическая информация в кодированном виде), а также единый номер полиса из 16 цифр (ЕНП). Важно знать, что полисы, выданные ранее в виде бумажного документа или пластиковой карты, действительны и замены не требуют. Вы можете пользоваться как цифровым полисом, так и старого образца. Когда вы обращаетесь за медицинской помощью, достаточно показать цифровой полис. Пока не все медицинские организации оснащены необходимым оборудованием для считывания штрих-кода, например, с экрана смартфона. Тогда специалист регистратуры введёт 16-значный номер полиса вручную.
Для оперативной связи с пациентами у вас работает горячая линия. С какими вопросами пациенты, застрахованные в «Капитал МС», могут туда обращаться?
Ирина Черкес:
— Обращения поступают по любым вопросам: как получить, заменить полис ОМС, можно ли обращаться за помощью в поликлинику, если человек проживает в другом районе города или в области, можно ли выбрать врача. Много вопросов задают по организации работы медучреждений, когда люди испытывают сложности с записью к специалистам и на исследования. Обращаются граждане и по вопросам выписки лекарств при амбулаторном лечении. Вопросы больничных листов, направления на санаторно-курортное лечение, освидетельствования на инвалидность также нередки. Даже если вопросы не относятся к нашей компетенции, мы ответим на них и посоветуем, куда обратиться за разъяснением.
Поступают ли заявления граждан, которые недовольны, например, оказанием им медицинской помощи?
Ирина Черкес:
— Поступают. Приходится констатировать, что число таких обращений, к сожалению, не уменьшается. В прошлом году компанией было рассмотрено более 180 обращений, в первом полугодии этого года — уже 132. Основное количество жалоб касается ненадлежащего (по мнению заявителя) качества оказанных медицинских услуг. Обращаются застрахованные и по поводу т. н. приписок. Это когда человек не обращался в поликлинику, а в его личном кабинете появляется информация об оказанной медицинской помощи. В том и другом случаях мы проводим контрольно-экспертные мероприятия.
Николай Тугушев:
— В нашей компании работают больше 50 внештатных врачей-экспертов. 13 из них имеют учёные степени (кандидаты и доктора медицинских наук), 37 экспертов - ту или иную квалификационную категорию.
Ирина Черкес:
— С их помощью мы проводим независимую экспертизу. Привлекаются специалисты, не работающие в конкретной медицинской организации, на которую поступила жалоба. Если в результате экспертизы выявлены нарушения, к медицинской организации применяются финансовые санкции. В ряде случаев результаты нашей экспертизы становятся основанием для принятия гражданином решения обратиться в суд. В этом случае страховая компания выступает в суде в качестве третьего лица, и, если жалоба гражданина была обоснованной, мы всегда его поддержим, в том числе с участием в заседаниях юристов нашего центрального офиса.
Выбор страховой компании имеет большое значение. Специалисты «Капитал МС» стараются помочь каждому человеку в разрешении его вопросов по получению бесплатной медпомощи
Как ещё страховая компания «Капитал МС» помогает пациентам?
Ирина Черкес:
— ООО «Капитал МС» — социально ориентированная компания, которая в ряде своих филиалов реализует разные проекты. У нас в Калининградской области с 2022 года реализуется проект по повышению эффективности мероприятий, связанных с проведением углублённой диспансеризации для пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию. Сотрудники филиала осуществляют телефонные обзвоны людей, приглашают пройти диспансеризацию и сразу помогают записаться на приём к врачу.
Попутно хочу отметить, что с июня этого года компанией внедрён новый способ индивидуального информирования граждан о готовности полиса или с приглашением пройти диспансеризацию, профосмотр — автообзвон. А для того, чтобы человек понимал, кто звонит, с сентября на его мобильном телефоне при поступлении звонка будет отображаться логотип компании «Капитал МС».
Другой проект реализуется с 2023 года совместно с Калининградским филиалом Фонда «Защитники Отечества» в рамках заключённого соглашения. В рамках этого проекта наш филиал осуществляет индивидуальное сопровождение ветеранов СВО, начиная с обеспечения полисом ОМС, в дальнейшем сопровождая ветеранов на всех этапах оказания медицинской помощи и оказывая максимальное содействие в решении медицинских вопросов. Отмечу, что ветераны СВО пользуются правом первоочередного оказания им медицинской помощи. Так определено территориальной программой госгарантий. Это важно знать и понимать. К слову, все непростые ситуации, с которыми порой сталкивается человек, решаются совместно с медицинскими организациями быстро и оперативно.
Как оформить цифровой полис
Оформить цифровой полис просто, если вы имеете подтверждённый аккаунт на портале «Госуслуги». Зайдя на страницу сервиса, в меню выберите вкладку «Документы», затем слева - «Здоровье». Далее на открывшейся странице вверху выберите раздел «Получите данные о своём полисе ОМС…» и нажмите кнопку «Запросить».
Как правило, через 15 минут вы получите цифровую копию полиса ОМС. В крайнем случае, при избыточной загрузке сервиса, этот срок составит максимум пять дней. Затем вы можете скачать документ, сохранить его на смартфон.
Мы вам рады!
Гражданам, застрахованным в «Капитал МС», по вопросам ОМС необходимо обращаться к страховым представителям на сайте компании: kapmed.ru и по телефону: +7 (4012) 59-30-20, а также в офис компании.
Филиал ООО «Капитал МС» в Калининградской области
График работы офиса в Калининграде:
- пн. - пт.: 9.00-18.00, сб.- вс. - выходной
- Калининград, площадь Победы, 10, офис 418, 4-й этаж.
- Эл. почта: oms.kaliningrad@kapmed.ru
- Телефон 8-800-100-81-02 (круглосуточно)
- Сайт: www.kapmed.ru
Лицензия ЦБ РФ № 3676-01 (без ограничения срока действия).
